Ce formulaire vous permet de demander au Dr Gaston BONIN des documents administratifs que vous auriez oublié de lui réclamer ou que vous auriez égarés. Il n'est pas destiné à des demandes de renseignements médicaux ou demandes de rendez-vous. De même, il ne se substitue pas à une consultation.



Les champs indiqués avec une étoile '*' doivent être obligatoirement remplis.

Votre demande

Date de la consultation *
NOM du patient *
PRENOM du patient *
Choisissez le (ou les) document(s) dans la liste *
Autres demandes et précisions

Vos coordonnées

E-mail de contact *
Numéro de téléphone
Numéro de fax

Votre adresse postale

Numéro et nom de rue
complément d'adresse
Code postal
Ville
Tapez le code à gauche*



Si vous désirez transmettre une ou plusieurs pièces jointes au Dr Gaston BONIN, merci d'envoyer un mail à administration@pean-medical.org