Notre logiciel médical nous permet d'enregistrer vos souhaits en termes de dons d'organces, d'acharnement thérapeutique, de transfusion sanguine, et vos personnes de confiance.

Vous avez le choix de remplir ce formulaire et nous l'envoyer par voie électronique ou de l'imprimer et nous le remettre en main propre lors d'une prochaine consultation.



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Civilité *
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Prénom *
Date de Naissance
Ville de domiciliation
Dons d'organes/de corps *
Transfusion de produits sanguins *
Acharnement thérapeutique *
Personne de confiance
Personne(s) à prévenir
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